بيانات المريض الذي تعرض للعرض الجانبي اسم المريض:* العمر:* —Please choose an option—اختر من القائمة:حديثي الولادة (منذ الولادة - ١ شهر)رضيع (١ شهر – سنتين)طفل (سنتين - ١٢ بالغ (١٦ سنة - ٦٤ سنة)يافع (١٢ سنة - أقل من ١٦ سنة)كبار السن (٦٥ سنة وأعلى) جنس المريض:* ذكرأنثى هل أنتِ حامل؟* نعملا الطول: (سم) الوزن: (كج) بيانات العرض الجانبي الذي تعرض له المريض: صف العرض الجانبي:* معلومات الدواء اسم الدواء:* دواعي الاستعمال: رقم التشغيل: اسم وعنوان المنشأة التي تم صرف الدواء منها: شكل الدواء:* —Please choose an option—اختر من القائمة:OralOpation1Opation2 بيانات معد التقرير الاسم:* العنوان: الهاتف المحمول:* البريد الإلكتروني: صلة القرابة بالمريض: * حقول مطلوبة عند إرسالك لارابيو تقرير الحدث السلبي، قد تقدم لنا معلومات شخصية. سياستنا هي طلب أقل قدر ممكن من المعلومات الشخصية الضرورية للرد على استفسارك أو تقرير الحدث السلبي. قبل معالجة استفسارك أو تقرير الحدث السلبي، نحن مطالبون بالحصول على موافقتك. بتقديم هذا النموذج، تؤكد قبولك استخدام معلوماتك الشخصية لأغراض حل استفسارك أو معالجة تقرير الحدث السلبي.
